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保険証区分※
受診希望日※

※月曜日、土曜日は午後の健診は休診です。

■第一希望日


■第二希望日

■第三希望日
健診コース※

■本人

■扶養（家族）

■本人・扶養（家族）

その他は詳細記入
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※協会けんぽの方は事業所の健診担当に確認の上、「支払い依頼書」、「健診申込書(当センター様式)」をご記入後、以下よりアップロードするかFAX（098-879-1156）にて送信してください。

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追加オプション検査

※心臓・血管ドックは、生活習慣病健診以上の健康診断コースへプラスして受けられる検査です。
氏名※
(保険証登録名)

※会社から数名ご予約の際は代表者の方の入力をお願い致します。


旧姓
カナ※
(保険証登録名)
保険者情報※ 保険者番号 　 記号 　 番号 　

保険証の写しを添付してください（jpg、pdf等）

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年齢※ 歳
性別※
生年月日※ 年 月 日
事業所名称
保険者情報 保険者番号 　 記号 　 番号 　
ご住所※ 〒 -

外来受診の有無※

これまでに浦添総合病院を外来受診したことがありますか。
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※当健診センターから電話連絡いたしますので連絡可能な電話番号を入力してください。

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質問

その他ご質問、ご要望がありましたら下記にご記入ください。
例：胃カメラキャンセル待ち希望