Web予約フォーム(協会けんぽの方)

各種健診の予約お問い合わせフォーム

個人・団体※
※団体(会社)又は健康保険組合等の方は枠の中に団体名等を入力。
※保険証に記載されている事業所名を全て入力してください。
区分※
受診希望日※
■第一希望日


■第二希望日

■第三希望日
健診コース※
その他は詳細記入
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アップロード

※協会けんぽの方は事業所の健診担当に確認の上、「支払い依頼書」、「健診申込書(当センター様式)」をご記入後、以下よりアップロードするかFAX（098-879-1156）にて送信してください。

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追加オプション検査

※午前の胃カメラは半日ドックの方で混み合いますので、一般健診の方は午後健診での胃カメラをお勧めいたします。
氏名※
(保険証登録名)
旧姓
カナ※
(保険証登録名)
年齢※ 歳
性別※
生年月日※ 年 月 日
ご住所※ 〒 -

外来受診の有無※

これまでに浦添総合病院を外来受診したことがありますか。
電話番号※

※当健診センターから電話連絡いたしますので連絡可能な電話番号を入力してください。

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質問

その他ご質問、ご要望がありましたら下記にご記入ください。